Άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα: Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP)

Author: 
Μαρία Σταμέλου, Επίκουρη Καθηγήτρια Νευρολογίας, Παν/μιου Marburg, Γερμανίας

Εισαγωγή
Η Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP) είναι μια σπάνια, νευρο-εκφυλιστική νόσος που χαρακτηρίζεται από συμμετρικό παρκινσονισμό, υπερπυρηνική παράλυση των κάθετων συζυγών κινήσεων των ματιών, έντονη αστάθεια με πτώσεις κυρίως προς τα πίσω, μετωπιαία υποφλοιώδη άνοια, δυσαρθρία και δυσφαγία.[1]Η PSPανήκει στα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα, άτυπα ως προς την συχνότερη αιτία παρκινσονισμού, δηλαδή την νόσο Πάρκινσον (ΝΠ). Η επικράτηση του PSP είναι περίπου 5 ανά 100.000, και οι άνδρες και οι γυναίκες προσβάλλονται εξίσου. Μέση ηλικία έναρξης είναι τα 63 και ο μέσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων έως τον θάνατο είναι 7-9 χρόνια. Η PSP είναι μια πάθηση με άγνωστη αιτιολογία, σχεδόν πάντα σποραδική, ενώ έχουν αναφερθεί μόνο λίγες οικογενείς περιπτώσεις, που ως επί το πλείστον φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο MAPT (microtubuli associated protein tau), το οποίο κωδικοποιεί την πρωτεϊνη tau.[2]

Διαγνωστική προσέγγιση PSP
Κλινικά χαρακτηριστικά

HPSP τυπικά χαρακτηρίζεται από συμμετρικόπαρκινσονισμό, έντονη αστάθεια με πτώσεις συνήθως προς τα πίσω, κάθετη υπερπυρηνική παράλυση βλέμματος και μετωπική υποφλοιώδη άνοια. Αυτος ο κλασικός φαινότυπος της PSP ονομάζεται σύνδρομο του Richardson. Ο δεύτερος πιο συχνός φαινότυπος φαίνεται να είναι ο PSP-παρκινσονισμός (PSP-P) που μπορεί να μοιάζει με την ΝΠ, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια, με ασύμμετρο παρκινσονισμό, τρόμο ηρεμίας, καλύτερη απόκριση στην λεβοντόπα και κατα τι καλύτερη πρόγνωση απο την κλασσική εικόνα. Περαιτέρω φαινότυποι έχουν περιγραφεί. [3]

Το χαρακτηριστικό κλινικό εύρημα της PSP είναι η υπερπυρηνική παράλυση του κάθετου βλέμματος που ακολουθείται από ανωμαλίες του οριζόντιου βλέμματος. Αρχικά υπάρχουν υπομετρικέςκάθετες σακκαδικές κινήσεις, κυρίως προς τα κάτω που στην πορεία της νόσου εξελίσσονται σε πλήρη πάρεση του βλέμματος. Αυτό σε συνδυασμό με το σημαντικά μειωμένοblinking,και τον βλεφαρόσπασμο(με την μορφή αναστολής του ανελκτήρα), που οι ασθενείς συχνά έχουν, οδηγούν σε υπερδραστηριότητα του μετωπιαίου μυός, και το χαρακτηριστικό έκπληκτο βλέμμα. Squarewavejerks,είναι συχνά σε ασθενείς με PSP, ενώ το οφθαλμο-αιθουσαίο αντανακλαστικό διατηρείται. [4]

Αστάθεια και πτώσεις εμφανίζονται πολλές φορές ως πρώτο σύμπτωμα, και εγείρουν την υποψία άτυπου παρκινσονισμού, καθώς στην ΝΠ συνήθως εμφανίζονται αργότερα στην πορεία της νόσου. Η επικρατούσα κορμική ακαμψία προκαλεί μερικές φορές υπερέκταση της κεφαλής και του κορμού με οπισθόκρανο (σπάνια), σε αντίθεση με τη στάση σε κάμψη στηνΝΠ. Ο χαρακτηριστικός ασύμμετρος τρόμος ηρεμίας που τυπικά παρατηρείται στην ΝΠ είναι συνήθως απών στην PSPενώ η βάδιση μπορεί να είναι με ελαφρώς ευρεία βάση και συνήθως δεν εμφανίζει τα μικρά βήματα της ΝΠ. Πάγωμα (freezing) της βάδισης είναι συχνό και μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστική σύγχυση με άλλα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα, όπως την ατροφία πολλαπλών συστημάτων. Δυσαρθρία και δυσφαγία είναι πολύ συχνές και εμφανίζονται νωρίτερα στην πορεία της νόσου σε σύγκριση με την ΝΠ, ενώ η εισρόφηση λόγω της δυσφαγίας αποτελεί και την πιο συχνή αιτία θανάτου στην PSP.Μετωπιαία υποφλοιώδης άνοια είναι παρούσα σε ασθενείς με PSP. Η απάθεια και η απόσυρση είναι πολύ συχνές και μπορεί αρχικά να συγχέονται με κατάθλιψη. Μειωμένη λεκτική ευχέρεια, ηχοπραξία, ηχολαλία και σημεία μετωπιαίας έλλειψης αναστολών είναι συχνά παρούσες. [5]

Υπάρχουν αρκετές ομάδες κριτηρίων που προτείνονται για τη διάγνωση του PSP, αλλά τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι εκείνα του NINDS-SPSP. [2]Τα κριτήρια αυτά έχουν δείξει υψηλή εξειδίκευση αλλά χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση PSP. Η παθολογοανατομική επιβεβαίωση της νόσου είναι ο μόνος τρόπος για την οριστική διάγνωση.

Απεικονιστικά ευρήματα στην PSP
Η PSP παραμένει σε μεγάλο βαθμό μια κλινική διάγνωση. Ωστόσο, στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) μπορεί να ανευρεθεί μεταξύ άλλων ατροφία του μεσεγκεφάλου (hummingbirdsign, morningglorysign), αλλά τα σημεία αυτά παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία (περίπου 50 και 68,4%, αντίστοιχα).Όσον αφορά τη λειτουργική απεικόνιση, η απεικόνισημεταφορέων της ντοπαμίνης (DaTSCAN) είναι παθολογική όπως και στην ΝΠ και τα λοιπά άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα, συνεπώς δεν είναι χρήσιμη στην διαφορική διάγνωση. Το 123Ι-ιωδοβενζαμίδιο (ΙΒΖΜ) SPECT των μετασυναπτικών ντοπαμινεργικών υποδοχέων είναι παθολογικό στο PSP ενώ είναι φυσιολογικό στην ΝΠ.  Ωστόσο, το ΙΒΖΜ SPECT είναι παθολογικό και σε όλα τα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα,  και ως εκ τούτου δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ του PSP και άλλων άτυπων παρκινσονικών συνδρόμων όπως η ατροφία πολλαπλών συστημάτων ή η φλοιοβασική εκφύλιση. Νέες διαγνωστικές προσεγγίσεις και βιοδείκτες όπως πρωτεΐνες στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (α-συνουκλεΐνη, ταυ, κλπ) είναι ακόμα υπό έρευνα.

Παθολογοανατομία στο PSP
Η PSP είναι μια ταυοπάθεια, μια διαταραχή που συνδέεται με μη φυσιολογική συσσώρευση συσσωματωμάτων πρωτεΐνης tau (4R). Η PSP χαρακτηρίζεται παθολογικά από εκφυλισμό αρκετών υποφλοιωδών δομών συμπεριλαμβανομένης της μέλαινας ουσίας, υποθαλαμικού πυρήνα και μεσεγκέφαλο. Νευροϊνιδώδεις μάζες είναι παρούσες σε αυτές τις περιοχές. Φουντωτά αστροκύτταρα (θετική Gallyas) είναι το χαρακτηριστικό γνώρισμα του PSP που το διαφοροποιεί στην παθολογοανατομία από άλλες ταουπάθειες όπως η φλοιοβασική εκφύλιση.

Θεραπεία του PSP[1]
Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες για το PSP. Οι προτεινόμενες θεραπείες βασίζονται σε μεγάλο βαθμό σε μικρές, μη ελεγχόμενες μελέτες. Η υποστηρικτική θεραπεία, ιδίως όσον αφορά την κατάποση και την πρόληψη των πτώσεων, μπορεί να παρατείνει την επιβίωση και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής.
• Μια δοκιμή με λεβοντόπα (μέχρι 1 gr / ημέρα) και αμανταδίνη (έως 400 mg / ημέρα), προτείνεται
• Οι ενέσεις αλλαντικής τοξίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του βλεφαρόσπασμου
• Αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απάθεια χωρίς σαφές όφελος
• Μια μικρή μελέτη με συνένζυμο Q10 έχει δείξει μια στατιστικά σημαντική βελτίωση στις κλινικές κλίμακες και στην MR-φασματοσκοπία, αλλά χρήζει επιβεβάιωσης[6]
• Οι πρόσφατες μεγάλες, διπλές-τυφλές μελέτες με πιθανούς νευρο-προστατευτικούς παράγοντες (Tideglusib, Davunetide) ήταν αρνητικές ως προς το κλινικό αποτέλεσμα[7, 8]

Βιβλιογραφία
[1] Stamelou M, Bhatia KP. Atypical parkinsonism: diagnosis and treatment. Neurologic clinics. 2015;33:39-56.
[2] Litvan I, Mangone CA, McKee A, Verny M, Parsa A, Jellinger K, et al. Natural history of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome) and clinical predictors of survival: a clinicopathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:615-20.
[3] Respondek G, Stamelou M, Kurz C, Ferguson LW, Rajput A, Chiu WZ, et al. The phenotypic spectrum of progressive supranuclear palsy: a retrospective multicenter study of 100 definite cases. Mov Disord. 2014;29:1758-66.
[4] Marx S, Respondek G, Stamelou M, Dowiasch S, Stoll J, Bremmer F, et al. Validation of mobile eye tracking as novel and efficient means for differentiating progressive supranuclear palsy from Parkinson’s disease. Frontiers in behavioral neuroscience. 2012;6.
[5] Litvan I. Cognitive disturbances in progressive supranuclear palsy. Journal of neural transmission Supplementum. 1994;42:69-78.
[6] Stamelou M, Reuss A, Pilatus U, Magerkurth J, Niklowitz P, Eggert KM, et al. Short-term effects of coenzyme Q10 in progressive supranuclear palsy: a randomized, placebo-controlled trial. Mov Disord. 2008;23:942-9.
[7] Tolosa E, Litvan I, Hoglinger GU, Burn D, Lees A, Andres MV, et al. A phase 2 trial of the GSK-3 inhibitor tideglusib in progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 2014;29:470-8.
[8] Boxer AL, Lang AE, Grossman M, Knopman DS, Miller BL, Schneider LS, et al. Davunetide in patients with progressive supranuclear palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:676-85.